Uchwała Nr XXX/327/06

Rady Miejskiej w Jezioranach

z dnia 29 września 2006 roku

 

w sprawie przyjęcia regulaminu przyznawania stypendium uczniom Liceum Profilowanego w Jezioranach prowadzonego przez Gminę Jeziorany wspierającego rozwój edukacyjny młodzieży wiejskiej oraz określającego sposób podziału środków finansowych z Europejskiego Funduszu Społecznego

 

 

Na podstawie art. 18 ust 14 a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 roku, Nr 142, poz. 1591 zm. z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz., 1806, z 2003r. Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz. 1568, z 2004r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203 i Nr 167, poz. 1759, z 2005 r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz. 1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128), Rada Miejska uchwala, co następuje:

 

§ 1. 1. Przyjmuje się regulamin przyznawania stypendium uczniom Liceum Profilowanego w Jezioranach prowadzonego przez Gminę Jeziorany, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.

                       2. Regulamin powstał w oparciu o Priorytet 2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego „Wzmacnianie rozwoju zasobów ludzkich w regionach” – Działanie 2.2. „Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne”.  

 

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Jezioran.

 

§ 4. Traci moc uchwała Nr XXIII/254/05 Rady Miejskiej w Jezioranach z dnia 20 września 2005 roku  w sprawie przyjęcia regulaminu przyznawania stypendiów uczniom ponadgimnazjalnych szkół publicznych prowadzonych przez Gminę Jeziorany wspierających rozwój edukacyjny młodzieży wiejskiej oraz sposobu podziału środków finansowych z Europejskiego Funduszu Społecznego

 

§ 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Warmińsko - Mazurskiego i podlega wywieszeniu na tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Jezioranach.

 

         

 Przewodniczący Rady Miejskiej

 

                                                                                                                   Jan Ignatowicz

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              

 

 

                                  

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIUM

UCZNIOM LICEUM PROFILOWANEGO W JEZIORANACH

PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ JEZIORANY

WSPIERAJĄCEGO ROZWÓJ EDUKACYJNY MŁODZIEŻY WIEJSKIEJ

ORAZ  OKREŚLAJĄCEGO SPOSÓB PODZIAŁU ŚRODKÓW FINANSOWYCH

Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

 

 

Regulamin określa zasady, warunki i tryb przyznawania oraz wypłacania stypendium na wyrównywanie szans edukacyjnych przyznawanych w ramach działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne, finansowane ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa.

 

I.              Postanowienia ogólne

§ 1

Użyte w regulaminie określenia oznaczają:

1.       „Obszary wiejskie” – tereny położone poza granicami administracyjnymi miast; miasta do 5 tys. mieszkańców; miasta do 20 tys. mieszkańców, o ile nie mają szkół ponadgimnazjalnych kończących się maturą.

2.       „Trudna sytuacja materialna” – (definicja sytuacji rodziny o dochodzie w przeliczeniu na osobę lub osoby uczącej się nie wyższym niż kwota uprawniająca do uzyskania świadczeń rodzinnych zapisana w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255) z uwzględnieniem progu dochodu w przeliczeniu na osobę określonym dla danego województwa w Ramowym Planie Realizacji Działania przez Instytucję Wdrażającą).

3.       W celu wyrównywania szans edukacyjnych uczniom z terenów wiejskich przyznawane będą stypendia na podjęcie lub kontynuowanie nauki w Liceum Profilowanym w Jezioranach, kończącym się egzaminem maturalnym.

 

II.             Formy pomocy

§ 2

 

1.       Stypendia przekazywane są w formie finansowej na cele edukacyjne.

2.       Stypendysta zobowiązany jest do złożenia:

1)       jednorazowego na cały rok szkolny pisemnego oświadczenia o wykorzystaniu przyznanego stypendium na cele edukacyjne, którego wzór stanowi Załącznik nr 4 do Regulaminu,

2)       kopii świadectwa ukończenia klasy (świadectwa maturalnego na koniec roku szkolnego )

3)       zaświadczenia o uczestnictwie ucznia w zajęciach szkolnych, którego wzór stanowi Załącznik Nr 5 do Regulaminu. Dopuszczalne jest złożenie zbiorczego oświadczenia dla wszystkich uczniów danych(ej) klas(y), którego wzór stanowi Załącznik nr 6 do Regulaminu

 

3.       Zaświadczenie, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 3 będzie składane na koniec:

1)        listopada (za miesiące wrzesień, październik, listopad),

2)       stycznia (za miesiące grudzień styczeń),

3)       kwietnia (za miesiące luty, marzec, kwiecień)

4)       czerwca (za miesiące maj, czerwiec).

4.       Wysokość limitu godzin nieusprawiedliwionych, którego przekroczenie powoduje utratę stypendium (wykluczenie z projektu) określa się na poziomie 12 godzin miesięcznie.

 

III.           Zasady i warunki przyznawania stypendiów

§ 3

1.       Do ubiegania się o stypendium uprawnieni są uczniowie, którzy spełniają łącznie następujące kryteria:

1)       rozpoczynają lub kontynuują naukę w  Liceum Profilowanym w Jezioranach, kończącym się egzaminem

dojrzałości/maturą,

2)       posiadają stałe zameldowanie na wsi lub:

a)       w mieście do 5.000 mieszkańców;

b)       w mieście do 20.000 mieszkańców, w których nie ma szkół ponadgimnazjalnych kończących się maturą;

3)       pochodzą z rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej tzn. o dochodzie rodziny w przeliczeniu

na osobę lub dochodzie osoby uczącej się nie wyższym niż kwota uprawniająca do uzyskania świadczeń rodzinnych zapisana w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tj. Dz. U. z 2006r. Nr  139 poz. 992), czyli nie wyższym niż 504,00 zł netto lub 583,00 zł netto, gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności;

2.       W przypadku gdy liczba osób spełniających kryteria, określone w ust. 1, jest większa niż liczba stypendiów do rozdysponowania, pierwszeństwo w uzyskaniu stypendium mają osoby o najniższych dochodach w rodzinie z zachowaniem warunku o dochodzie na osobę w rodzinie nie wyższym niż kwota uprawniająca do uzyskania świadczeń rodzinnych zapisana w ustawie o świadczeniach rodzinnych.

3.       Priorytetowo traktowane będą wnioski uczniów pierwszych klas ponadgimnazjalnych, uczniów osiągających najlepsze wyniki w nauce oraz uczniów nie objętych programem stypendialnym Agencji Nieruchomości Rolnych.

4.       Wyłączeniu ze wsparcia stypendialnego podlegają uczniowie, którzy powtarzają lub przerywają naukę, bądź nie zaliczają roku szkolnego, chyba że przyczyną powtarzania roku były problemy zdrowotne.

5.       Stypendium wypłaca się do wysokości środków określonych w umowie o finansowanie projektu w ramach Działania 2.2 przez Marszałka Województwa Warmińsko-Mazurskiego dla Gminy Jeziorany.

6.       Wypłaty   stypendiów dokonuje Urząd Miejski w Jezioranach przelewem na rachunek bankowy wskazany przez stypendystę.

 

IV.          Tryb i zasady rozpatrywania wniosków stypendialnych

§ 4

1.       Warunkiem ubiegania się przez ucznia o przyznanie stypendium jest:

1) złożenie wniosku do sekretariatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Jezioranach według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do Regulaminu, wraz z udokumentowanymi odpowiednimi zaświadczeniami o dochodach i/lub orzeczeniami o niepełnosprawności, w terminie wskazanym w ogłoszeniu dyrektora szkoły o naborze wniosków,

2)       poświadczenie o zameldowaniu z ewidencji ludności.

2.       Oceny formalnej i merytorycznej wniosków o przyznanie stypendium i  ustalenia wysokości stypendium dokonuje Komisja Stypendialna powołana przez Dyrektora Szkoły.

3.       Komisja Stypendialna pracuje w oparciu o regulamin pracy komisji przyjęty przez radę pedagogiczną.

4.       Dyrektor szkoły ogłasza listę stypendystów i zawiadamia ucznia (rodziców lub opiekunów prawnych ucznia) o przyznaniu stypendium poprzez dostarczenie zawiadomienia według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu.

5.       Dyrektor szkoły podpisuje z rodzicami lub opiekunami prawnymi ucznia Umowę przekazywania stypendium w roku szkolnym, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do Regulaminu.

 

V.            Wypłata stypendium

§ 5

1.       Szkoła zawiadamia stypendystę o przyznaniu i sposobie wypłaty stypendium.

2.       Stypendium wypłacane jest od września do czerwca, nie dłużej jednak niż przez 10 miesięcy

3.       Stypendium nie może być niższe niż 100 zł i wyższe niż 250 zł miesięcznie.

 

VI.          Instytucje prowadzące obsługę programu stypendialnego.

§ 6

1.       Obsługę finansową projektu stypendialnego prowadzi Urząd Miejski w Jezioranach, który odpowiada również za przechowywanie dokumentacji związanej z programem i monitoring  projektu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 1 do REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW UCZNIOM LICEUM PROFILOWANEGO W JEZIORANACH PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ JEZIORANY WSPIERAJĄCEGO ROZWÓJ EDUKACYJNY MŁODZIEŻY WIEJSKIEJ ORAZ SPOSOBU PODZIAŁU ŚRODKÓW FINANSOWYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (Uchwały Nr XXX/327/06 Rady Miejskiej w Jezioranach  z dnia 29 września 2006 roku)

 

 

VII.       Wniosek o stypendium

finansowane ze środków Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego

 

  1. Imiona i nazwisko ucznia..................................................................................................
  2. NIP....................................................................................................................................
  3. Stałe miejsce zameldowania ucznia..................................................................................
  4. Adres zamieszkania ucznia...............................................................................................
  5. Imiona rodziców...............................................................................................................
  6. Typ szkoły i rok nauki......................................................................................................
  7. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

 

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

Miejsce zatrudnienia lub nauki

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Źródła dochodu netto w rodzinie za ostatni rok kalendarzowy:

Lp.

Rodzaj dochodu

Kwota

1

Wynagrodzenie za pracę poświadczone zaświadczeniem z właściwego Urzędu Skarbowego

 

2

 Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne poświadczone zaświadczeniem z właściwego Urzędu Skarbowego

 

3

Alimenty   – dowód otrzymywania

 

4

Zasiłek dla bezrobotnych poświadczony zaświadczeniem z właściwego Urzędu Skarbowego

 

5

Dochody z gospodarstwa rolnego poświadczone przez właściwy Urząd Gminy/Miasta

 

6

Dochody z działalności gospodarczej – na podstawie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego oraz oświadczenia osoby zainteresowanej

-          w formie ryczałtu ewidencjonowanego

-          w formie karty podatkowej

 

................

................

................

7

Zaświadczenie o wysokości pobieranego stypendium

 

8

Inne dochody

 

 

DOCHÓD RAZEM

 

 

Świadoma(-y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:

  • moja rodzina, składa się z …………osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
  • średni miesięczny dochód na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi ………….zł, słownie……………………………………...................................................................
  • odległość Szkoły od miejsca stałego zameldowania moich rodziców / opiekunów prawnych wynosi .......................... [km]
  • średnia moich ocen w ostatnim roku szkolnym wyniosła .................................

 

Podpis rodzica lub opiekuna prawnego .................................................................................

Podpis ucznia.............................................................. data ....................................................

 

Deklaracja pomocy w ramach stypendium

 

Proszę o przyznanie mi stypendium finansowanego ze środków Działania 2.2. Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego

w formie finansowej

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002. Nr 101, poz.926 z późn.zm.).

 

 

 

……………………….                    …………………….              …………………………..

          miejscowość                                                   data                                            podpis rodzica i ucznia

 

 


Sprawdzono pod względem formalnym oraz  zakwalifikowano / nie zakwalifikowano do przyznania stypendium finansowanego ze środków Działania 2.2. Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego .....................................................(miejscowość, dnia)

 

Szkolna Komisja Stypendialna

  1. .................................................................                  .................................................................                 
  2. .................................................................                  .................................................................
  3. .................................................................                 ..................................................................
  4. .................................................................                  .................................................................
  5. .................................................................                  .................................................................

 


Przyznaje się/nie przyznaje się stypendium w kwocie ...............zł na okres ........ miesięcy......................                                                                

 

………………………………………                                            ………………………………………

             (miejscowość, dnia)                                                                           /podpis dyrektora szkoły/

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 2 do REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW UCZNIOM LICEUM PROFILOWANEGO W JEZIORANACH PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ JEZIORANY WSPIERAJĄCEGO ROZWÓJ EDUKACYJNY MŁODZIEŻY WIEJSKIEJ ORAZ SPOSOBU PODZIAŁU ŚRODKÓW FINANSOWYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (Uchwały Nr XXX/327/06 Rady Miejskiej w Jezioranach  z dnia 29  września 2006 roku)

 

 

 

 

 

.................................................................                                              .................................................................

             (pieczęć szkoły)                                                                                 (imię i nazwisko oraz adres)

 

Zawiadomienie o Przyznaniu Stypendium

 

 

Niniejszym zawiadamiam, że uczeń/uczennica.....................................................................................

zamieszkały/a w....................................................................................................................................

decyzją Dyrektora Szkoły z dnia ......................................  otrzymał/otrzymała na rok szkolny stypendium w wysokości  ............. zł / miesięcznie w formie finansowej z przeznaczeniem na cele edukacyjne.

Stypendium będzie przekazywane na konto bankowe wskazane przez stypendystę.

 

 

 

Stypendium finansowane jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa w ramach Działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego.

 

 

 

 

.......................................................                                          ......................................................

miejscowość, data/                                                  /podpis dyrektora szkoły/

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 3 do REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW UCZNIOM LICEUM PROFILOWANEGO W JEZIORANACH PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ JEZIORANY WSPIERAJĄCEGO ROZWÓJ EDUKACYJNY MŁODZIEŻY WIEJSKIEJ ORAZ SPOSOBU PODZIAŁU ŚRODKÓW FINANSOWYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (Uchwały Nr XXX/327/06 Rady Miejskiej w Jezioranach  z dnia 29 września 2006 roku)

 

 

 

.................................................................                                              

             (pieczęć szkoły)                                                                                 

 

Umowa Przekazywania Stypendium w Roku Szkolnym ............./................

 

 

Zawarta w dniu..........................pomiędzy..................................................................................................

(nazwa szkoły)

w...................................... kod pocztowy................................ ulica ........................................... nr .........,

zwana dalej „Szkołą”, reprezentowana przez Dyrektora ...........................................................................

 

a.................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko pełnoletniego ucznia lub rodzica albo opiekuna prawnego)

zamieszkałym w............................................................kod pocztowy ............................ ulica....................................................nr..........................

 

W nawiązaniu do zawiadomienia o przyznaniu uczniowi/ uczennicy .........................................

                                                                                                                                                             (imię i nazwisko)

zamieszkałemu /zamieszkałej w ................................................................................................................

                                                                                              (adres stałego zameldowania)

stypendium finansowanego ze środków Działania 2.2. Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego w celu wyrównywania szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne,

zawiera się umowę treści następującej:

§ 1

Szkoła zobowiązuje się do wypłaty stypendium w wysokości  ...................... zł miesięcznie przez okres ....................... miesięcy  w trybie i na warunkach określonych w Regulaminie przyznawania stypendiów, finansowanych ze środków Działania 2.2. Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego (ZPORR), uczniom pochodzącym z rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej, z obszarów wiejskich,  uczących się w Liceum Profilowanym w Jezioranach, prowadzonym przez Gminę Jeziorany, stanowiącym załącznik do uchwały Nr  XXX/.../06 Rady Miejskiej w Jezioranach z dnia 29 września 2006 roku.

 

§ 2

Stypendium przekazywane będzie w formie  finansowej z przeznaczeniem na cele edukacyjne.

 

§ 3

Stypendia przekazywane będą na konto bankowe wskazane przez stypendystę tj..................................................................................................................................................................   po otrzymaniu dofinansowania z Warmińsko – Mazurskiego Urzędu Marszałkowskiego w Olsztynie, po otrzymaniu od dyrektora szkoły zaświadczenia o uczęszczaniu stypendysty do szkoły.

 

 

§ 4

Szkoła zaprzestanie przekazywania stypendium, gdy stypendysta:

1)      powtarza rok nauki, chyba, że wynika to z przyczyn zdrowotnych, potwierdzonych przez szkołę,

2)      przerwał naukę w szkole,

3)      został skreślony z listy uczniów,

4)      posiada więcej niż 12 godzin nieusprawiedliwionych miesięcznie,

 

§ 5

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z czego dwa egzemplarze    otrzymuje Szkoła.

 

 

 

......................................................                                   .................................................     

(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)                                             /podpis Dyrektora Szkoły/                    

(w przypadku ucznia pełnoletniego podpis ucznia)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 4 do REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW UCZNIOM LICEUM PROFILOWANEGO W JEZIORANACH PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ JEZIORANY WSPIERAJĄCEGO ROZWÓJ EDUKACYJNY MŁODZIEŻY WIEJSKIEJ ORAZ SPOSOBU PODZIAŁU ŚRODKÓW FINANSOWYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (Uchwały Nr XXX/327/06 Rady Miejskiej w Jezioranach  z dnia 29 września 2006 roku)

 

 

 

 

 

.................................................................                                               

             (imię i nazwisko stypendysty)                                                                                 

 

.................................................................                                              

            ( adres zamieszkania)                                                                                 

 

 

 

 

O Ś W I A D C Z E N I E

 

 

 

Oświadczam, że stypendium, które otrzymałem na rok szkolny 2006/2007 ze środków Działania 2.2. Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego (ZPORR),

wykorzystam na cele edukacyjne.

 

 

 

 

.......................................................                                          ......................................................

/miejscowość, data/                                                              /podpis stypendysty/                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 5 do REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW UCZNIOM LICEUM PROFILOWANEGO W JEZIORANACH PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ JEZIORANY WSPIERAJĄCEGO ROZWÓJ EDUKACYJNY MŁODZIEŻY WIEJSKIEJ ORAZ SPOSOBU PODZIAŁU ŚRODKÓW FINANSOWYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (Uchwały Nr XXX/327/06 Rady Miejskiej w Jezioranach  z dnia 29 września 2006 roku)

 

 

 

 

 

.................................................................                                              

             (pieczęć szkoły)                                                                                 

 

 

 

 

 

Z A Ś W I A D C Z E N I E

 

 

 

Zaświadczam, że .......................................................................... jest w roku szkolnym                                             

                                             (imię/imiona i nazwisko ucznia)

.............................uczniem klasy ..............................  Liceum Profilowanego w Jezioranach

i w okresie od ............................................. do .....................................................

systematycznie uczęszczał(a) na zajęcia edukacyjne.

 

 

 

 

 

.......................................................                                          ......................................................

/miejscowość, data/                                                              /podpis dyrektora szkoły/                           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 6 do REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW UCZNIOM LICEUM PROFILOWANEGO W JEZIORANACH PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ JEZIORANY WSPIERAJĄCEGO ROZWÓJ EDUKACYJNY MŁODZIEŻY WIEJSKIEJ ORAZ SPOSOBU PODZIAŁU ŚRODKÓW FINANSOWYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (Uchwały Nr XXX/327/06 Rady Miejskiej w Jezioranach  z dnia 29 września 2006 roku)

 

 

 

 

.................................................................                                              

             (pieczęć szkoły)                                                                                 

 

 

Z A Ś W I A D C Z E N I E

 

Dyrektor Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Jezioranach zaświadcza,

że niżej wymienieni uczniowie tj.:

1.       ........................................................................................

2.       ........................................................................................

3.       ........................................................................................

4.       ........................................................................................

5.       ........................................................................................

6.       ........................................................................................

7.       ........................................................................................

8.       ........................................................................................

9.       ........................................................................................

10.   ........................................................................................

są w roku szkolnym ............................. uczniami klasy ..............................  Liceum Profilowanego w Jezioranach i w okresie od ............................................. do .....................................................

systematycznie uczęszczali na zajęcia edukacyjne.

 

 

 

 

 

.......................................................                                          ......................................................

/miejscowość, data/                                                              /podpis dyrektora szkoły/